Terwijl de wereld worstelt om het coronavirus (COVID-19) onder controle te houden, heroveren Amerikaanse gezondheidsfunctionarissen gevechten waarvan ze dachten dat ze ze hadden gewonnen, zoals het stoppen van uitbraken van mazelen, het verminderen van sterfgevallen door hartaandoeningen en het beschermen van jonge mensen tegen tabak.
Gedurende een groot deel van de 20e eeuw leek de medische vooruitgang grenzeloos.
Antibiotica zorgden voor een revolutie in de zorg voor infecties. Vaccins veranderden dodelijke kinderziekten in verre herinneringen. Amerikanen leefden langer en gezonder dan hun ouders.
Maar vandaag de dag zijn enkele van de grootste succesverhalen in de volksgezondheid aan het ontrafelen.
Zelfs terwijl de wereld worstelt om een mysterieuze nieuwe virale ziekte die bekend staat als COVID-19 onder controle te houden, heroveren Amerikaanse gezondheidsfunctionarissen gevechten waarvan ze dachten dat ze hadden gewonnen, zoals het stoppen van mazelenuitbraken, het verminderen van sterfgevallen door hartaandoeningen en het beschermen van jonge mensen tegen tabak. Deze zwaarbevochten overwinningen lopen gevaar omdat ouders het vaccineren van kinderen vermijden, obesitas stijgt en vapen zich als een lopend vuurtje onder tieners verspreidt.
Het zag er veelbelovend uit voor de Amerikaanse gezondheid in 2014, toen de levensverwachting 78,9 jaar bereikte. Toen daalde de levensverwachting gedurende drie opeenvolgende jaren – de langste aanhoudende daling sinds de Spaanse griep van 1918, die ongeveer 675.000 Amerikanen en 50 miljoen mensen wereldwijd doodde, zei Dr. Steven Woolf, een professor in de huisartsgeneeskunde en volksgezondheid aan de Virginia Commonwealth University.
Hoewel de levensverwachting in 2018 licht is gestegen,heeft het nog niet het verloren terrein herwonnen, volgens de Centers for Disease Control and Prevention.
"Deze trends laten zien dat we achteruitgaan," zei Dr. Sadiya Khan, een assistent-professor cardiologie en epidemiologie aan de Northwestern University Feinberg School of Medicine.
Hoewel de redenen voor de terugval complex zijn, hadden veel volksgezondheidsproblemen kunnen worden vermeden, zeggen experts, door krachtigere actie van federale regelgevers en meer aandacht voor preventie.
"We hebben een overweldigende investering in artsen en medicijnen gehad," zei Dr. Sandro Galea, decaan van de Boston University School of Public Health. "We moeten investeren in preventie – veilige huisvesting, goede scholen, leefbaar loon, schone lucht en water."
Het land is opgesplitst in twee gezondheidstoestanden– vaak naast elkaar leven– maar met enorm verschillende levensverwachtingen. Amerikanen in de fitste buurten leven langer en beter – in de hoop 100 en verder te leven – terwijl bewoners van de ziekste gemeenschappen tientallen jaren eerder sterven aan vermijdbare oorzaken, wat de levensverwachting in het algemeen verlaagt.
Superbacteriën – resistent tegen zelfs de sterkste antibiotica – dreigen de klok terug te draaien op de behandeling van infectieziekten. Resistentie treedt op wanneer bacteriën en schimmels evolueren op manieren die hen laten overleven en bloeien, ondanks behandeling met de best beschikbare medicijnen. Elk jaar veroorzaken resistente organismen meer dan 2,8 miljoen infecties en doden ze meer dan 35.000 mensen in de VS.
Met dodelijke nieuwe soorten bacteriën en schimmels die steeds opduiken, zei Dr. Robert Redfield, de CDC-directeur, dat de wereld een "post-antibioticumtijdperk" is ingegaan. De helft van alle nieuwe gonorroe-infectiesis bijvoorbeeld resistent tegen ten minste één type antibioticum en de CDC waarschuwt dat "er nu weinig tussen ons en onbehandelbare gonorroe staat."
Dat nieuws komt omdat de CDC ook een recordaantal gecombineerde gevallen van gonorroe, syfilis en chlamydia meldt, die ooit zo gemakkelijk te behandelen waren dat ze kleine bedreigingen leken in vergelijking met HIV.
De Verenigde Staten hebben een heropleving van congenitale syfilisgezien , een plaag van de 19e eeuw, die het risico op een miskraam, permanente handicaps en kindersterfte verhoogt. Hoewel vrouwen en baby's kunnen worden beschermd met vroege prenatale zorg, werden 1.306 pasgeborenen geboren met congenitale syfilis in 2018 en 94 van hen stierven, volgens de CDC.
Die cijfers illustreren het "falen van de Amerikaanse volksgezondheid", zei Dr. Cornelius "Neil" Clancy, een woordvoerder van de Infectious Diseases Society of America. "Het zou een wereldwijde schande moeten zijn."
De proliferatie van resistente microben is aangewakkerd door overmatig gebruik,door artsen die onnodige recepten schrijven en boeren die de medicijnen aan veegeven, zei Dr. William Schaffner, een professor in preventieve geneeskunde aan het Vanderbilt University Medical Center in Nashville, Tennessee.
Hoewel nieuwe medicijnen dringend nodig zijn, zijn farmaceutische bedrijven terughoudend om antibiotica te ontwikkelen vanwege het financiële risico, zei Clancy, erop wijzend dat twee ontwikkelaars van antibiotica onlangs failliet zijn gegaan. De federale overheid moet meer doen om ervoor te zorgen dat patiënten toegang hebben tot effectieve behandelingen, zei hij. "De antibioticamarkt is op levensondersteuning," zei Clancy. "Dat toont de echte perversie in hoe het zorgstelsel is ingericht."
Een langzame achteruitgang
Een nadere blik op de gegevens laat zien dat de Amerikaanse gezondheid 30 jaar geleden begon te lijden. De toename van de levensverwachting vertraagde toen productiebanen naar het buitenland verhuisden en fabriekssteden verslechterden, zei Woolf.
Tegen de jaren 1990 liep de levensverwachting in de Verenigde Staten achter bij die van andere ontwikkelde landen.
De obesitas-epidemie, die begon in de jaren 1980, eist zijn tol van Amerikanen in het midden van het leven, wat leidt tot diabetes en andere chronische ziekten die hen tientallen jaren van het leven beroven. Hoewel nieuwe medicijnen voor kanker en andere ernstige ziekten sommige patiënten extra maanden of zelfs jaren geven, zei Khan: "de winst die we maken aan het einde van het leven kan niet goedmaken wat er in het midden van het leven gebeurt."
De vooruitgang tegen algemene hartziekten is sinds 2010 tot stilstand gekomen. Sterfgevallen door hartfalen – die kunnen worden veroorzaakt door hoge bloeddruk en geblokkeerde slagaders rond het hart – stijgen onder mensen van middelbare leeftijd. Sterfgevallen door hoge bloeddruk, die kunnen leiden tot nierfalen, zijn ook toegenomen sinds 1999.
"Het is niet dat we geen goede bloeddrukmedicijnen hebben," zei Khan. "Maar die medicijnen doen geen goed als mensen er geen toegang toe hebben."
Verslaafd aan een nieuwe generatie
Hoewel de Verenigde Staten nooit de overwinning op alcohol- of drugsverslaving hebben uitgeroepen, heeft het land enorme vooruitgang geboekt tegen tabak. Nog maar een paar jaar geleden waren antirookactivisten optimistisch genoeg om te praten over het 'tabakseindspel'.
Tegenwoordig heeft vapen het roken onder tieners grotendeels vervangen, zei Matthew Myers, voorzitter van de Campaign for Tobacco-Free Kids. Hoewel het sigarettengebruik onder middelbare scholieren daalde van 36% in 1997 tot 5,8% vandaag, tonen studies aan dat 31% van de senioren in de voorgaande maand elektronische sigaretten gebruikte.
FDA-functionarissen zeggen dat ze "krachtige handhavingsmaatregelen hebben genomen om ervoor te zorgen dat e-sigaretten en andere tabaksproducten niet op de markt worden gebracht of aan kinderen worden verkocht." Maar Myers zei dat FDA-functionarissen traag waren om de dreiging voor kinderen te herkennen.
Met meer dan 5 miljoen tieners die e-sigaretten gebruiken, zei Myers: "meer kinderen zijn tegenwoordig verslaafd aan nicotine dan ooit in de afgelopen 20 jaar. Als die trend niet snel en dynamisch wordt gekeerd, dreigt het 40 jaar vooruitgang te ondermijnen."
Wetenschap negeren
Waar kinderen wonen, is al lang hun risico op infectieziekten bepaald. Over de hele wereld hebben kinderen in de armste landen vaak geen toegang tot levensreddende vaccins.
Maar in de Verenigde Staten – waar een federaal programma gratis vaccins biedt – zijn enkele van de laagste vaccinatiepercentages in welvarende gemeenschappen,waar sommige ouders het medische bewijs negeren dat het vaccineren van kinderen veilig is.
Studies tonen aan dat de vaccinatiegraad drastisch lager is in sommige privéscholen en "holistische kleuterscholen" dan op openbare scholen.
Je zou kunnen stellen dat vaccins slachtoffer zijn geworden van hun eigen succes.
Vóór de ontwikkeling van een vaccin in de jaren 1960 infecteerden mazelen naar schatting 4 miljoen Amerikanen per jaar, ziekenhuisopname van 48.000, waardoor hersenontsteking in ongeveer 1.000 ontstond en 500 doden, volgens de CDC.
Tegen 2000 waren het aantal gevallen van mazelen gedaald tot 86en de Verenigde Staten verklaarden dat jaar dat het de routinematige verspreiding van mazelenhad geëlimineerd.
"Nu zeggen moeders: 'Ik zie geen mazelen. Waarom moeten we blijven vaccineren?'" Zei Schaffner. "Als je niet bang bent voor de ziekte, wordt het heel moeilijk om het vaccin te waarderen."
Vorig jaar verspreidde een mazelenuitbraak in New Yorkse gemeenschappen met een lage vaccinatiegraad zich tot bijna 1.300 mensen – de meeste in 25 jaar – en kostte het land bijna zijn mazelenverwijderingsstatus. "Mazelen is er nog steeds," zei Schaffner. "Het is onze plicht om te begrijpen hoe fragiel onze overwinning is."
Verschillen tussen gezondheid en rijkdom
Zeker, sommige aspecten van de Amerikaanse gezondheid worden steeds beter.
Kankersterftecijfers zijn de afgelopen 25 jaar met 27% gedaald, volgens de American Cancer Society. Het geboortecijfer van tieners is op een historisch dieptepunt; tienerzwangerschappen zijn sinds 1991 met de helft gedaald, volgens het ministerie van Volksgezondheid en Human Services. En HIV, dat ooit een doodvonnis was, kan nu worden gecontroleerd met een enkele dagelijkse pil. Met behandeling kunnen mensen met hiv tot op hoge leeftijd leven.
"Het is belangrijk om de enorme successen te benadrukken," zei Redfield. "We staan op het punt om de HIV-epidemie in de VS in de komende 10 jaar te beëindigen."
Toch is de gezondheidskloof de afgelopen jaren groter geworden. De levensverwachting in sommige regio's van het land groeide met vier jaar van 2001 tot 2014, terwijl het in andere met twee jaar kromp, volgens een studie uit 2016 in JAMA.
De kloof in levensverwachting is sterk gekoppeld aan het inkomen: de rijkste 1% van de Amerikaanse mannen leeft 15 jaar langer dan de armste 1%; de rijkste vrouwen leven 10 jaar langer dan de armste, volgens de JAMA-studie.
"We gaan dat verschil niet uitwissen door mensen te vertellen dat ze goed moeten eten en bewegen," zei Dr. Richard Besser, CEO van de Robert Wood Johnson Foundation en voormalig waarnemend directeur van de CDC. "Persoonlijke keuzes horen erbij. Maar de keuzes die mensen maken, hangen af van de keuzes die ze krijgen. Voor veel te veel mensen zijn hun keuzes uiterst beperkt."
Het kindersterftecijfer van zwarte baby's is twee keer zo hoog als dat van blanke pasgeborenen, volgens het ministerie van Volksgezondheid en Human Services. Baby's geboren uit goed opgeleide zwarte moeders uit de middenklasse hebben meer kans om te sterven voor hun 1e verjaardag dan baby's van arme blanke moeders met minder dan een middelbare schoolopleiding, volgens een rapport van de Brookings Institution.
In een poging om de Amerikaanse gezondheid te verbeteren, hebben beleidsmakers zich de afgelopen jaren grotendeels gericht op het uitbreiden van de toegang tot medische zorg en het aanmoedigen van een gezonde levensstijl. Tegenwoordig pleiten velen voor een bredere aanpak en roepen ze op tot systemische verandering om gezinnen uit de armoede te halen die de mentale en fysieke gezondheid aantast.
"Zoveel van de veranderingen in de levensverwachting zijn gerelateerd aan veranderingen in kansen," zei Besser. "Economische kansen en gezondheid gaan hand in hand."
Van verschillende beleidsmaatregelen is aangetoond dat ze de gezondheid verbeteren.
Kinderen die voorschools onderwijs krijgen,hebben bijvoorbeeld lagere percentages obesitas, kindermishandeling en verwaarlozing, jeugdgeweld en bezoeken aan de spoedeisende hulp, volgens de CDC.
En verdiende inkomstenbelastingkredieten – die terugbetalingen bieden aan mensen met een lager inkomen – zijn gecrediteerd met het houden van meer gezinnen en kinderen boven de armoedegrens dan enig ander federaal, staats- of lokaal programma, volgens de CDC. Onder gezinnen die deze belastingkredieten ontvangen, hebben moeders een betere geestelijke gezondheid en baby's hebben lagere kindersterftecijfers en wegen ze meer bij de geboorte, een teken van gezondheid.
Het verbeteren van de omgeving van een persoon heeft het potentieel om hen veel meer te helpen dan het schrijven van een recept, zei John Auerbach, president en CEO van de non-profit Trust for America's Health.
"Als we denken dat we ons hieruit kunnen redden, zullen we het probleem nooit oplossen," zei Auerbach. "We moeten stroomopwaarts kijken naar de onderliggende oorzaken van een slechte gezondheid."