Alors que le monde lutte pour contrôler le coronavirus (COVID-19), les responsables américains de la santé reprennent des batailles qu’ils pensaient avoir gagnées, telles que l’arrêt des épidémies de rougeole, la réduction des décès dus aux maladies cardiaques et la protection des jeunes contre le tabac.
Pendant une grande partie du 20ème siècle, le progrès médical semblait illimité.
Les antibiotiques ont révolutionné le traitement des infections. Les vaccins ont transformé les maladies infantiles mortelles en souvenirs lointains. Les Américains ont vécu plus longtemps et en meilleure santé que leurs parents.
Pourtant, aujourd’hui, certaines des plus grandes réussites en santé publique sont en train de s’effilocher.
Alors même que le monde lutte pour contrôler une nouvelle maladie virale mystérieuse connue sous le nom de COVID-19, les responsables américains de la santé reprennent des batailles qu’ils pensaient avoir gagnées, telles que l’arrêt des épidémiesde rougeole, la réduction des décès dus aux maladies cardiaques et la protection des jeunes contre le tabac. Ces victoires âprement disputées sont menacées car les parents évitent de vacciner leurs enfants, les taux d’obésité augmentent et le vapotage se propage comme une traînée de poudre chez les adolescents.
Les choses semblaient prometteuses pour la santé américaine en 2014, lorsque l’espérance de vie a atteint 78,9 ans. Ensuite, l’espérance de vie a diminué pendant trois années consécutives – la plus longue baisse soutenue depuis la grippe espagnole de 1918, qui a tué environ 675 000 Américains et 50 millions de personnes dans le monde, a déclaré le Dr Steven Woolf, professeur de médecine familiale et de santé de la population à la Virginia Commonwealth University.
Bien que l’espérance de vie ait légèrement augmenté en 2018,elle n’a pas encore regagné le terrain perdu, selon les Centers for Disease Control and Prevention.
« Ces tendances montrent que nous reculons », a déclaré le Dr Sadiya Khan, professeur adjoint de cardiologie et d’épidémiologie à la faculté de médecine Feinberg de l’Université Northwestern.
Bien que les raisons de ce recul soient complexes, de nombreux problèmes de santé publique auraient pu être évités, selon les experts, grâce à une action plus forte des organismes de réglementation fédéraux et à une plus grande attention à la prévention.
« Nous avons eu un investissement écrasant dans les médecins et la médecine », a déclaré le Dr Sandro Galea, doyen de la Boston University School of Public Health. « Nous devons investir dans la prévention – des logements sûrs, de bonnes écoles, des salaires décents, de l’air et de l’eau propres. »
Le pays s’est scindé en deux états de santé,vivant souvent côte à côte,mais avec des espérances de vie très différentes. Les Américains des quartiers les plus en forme vivent plus longtemps et mieux – dans l’espoir de vivre jusqu’à 100 ans et plus – tandis que les résidents des communautés les plus malades meurent de causes évitables des décennies plus tôt, ce qui réduit l’espérance de vie dans son ensemble.
Les superbactéries – résistantes même aux antibiotiques les plus puissants – menacent de revenir en arrière sur le traitement des maladies infectieuses. La résistance se produit lorsque les bactéries et les champignons évoluent de manière à leur permettre de survivre et de s’épanouir, malgré le traitement avec les meilleurs médicaments disponibles. Chaque année, les organismes résistants causent plus de 2,8 millions d’infections et tuent plus de 35 000 personnes aux États-Unis.
Avec l’émergence de nouveaux types mortels de bactéries et de champignons, le Dr Robert Redfield, directeur du CDC, a déclaré que le monde était entré dans une « ère post-antibiotique ». La moitié de toutes les nouvelles infections à la gonorrhée,par exemple, sont résistantes à au moins un type d’antibiotique, et le CDC avertit que « peu de choses se trouvent maintenant entre nous et la gonorrhée incurable ».
Cette nouvelle survient alors que le CDC rapporte également un nombre record de cas combinés de gonorrhée, de syphilis et de chlamydia, qui étaient autrefois si faciles à traiter qu’ils semblaient être des menaces mineures par rapport au VIH.
Les États-Unis ont connu une résurgence de la syphilis congénitale,un fléau du 19ème siècle,qui augmente le risque de fausse couche, d’invalidité permanente et de décès infantile. Bien que les femmes et les bébés puissent être protégés par des soins prénataux précoces, 1 306 nouveau-nés sont nés avec une syphilis congénitale en 2018 et 94 d’entre eux sont décédés, selon le CDC.
Ces chiffres illustrent « l’échec de la santé publique américaine », a déclaré le Dr Cornelius « Neil » Clancy, porte-parole de l’Infectious Diseases Society of America. « Cela devrait être un embarras mondial. »
La prolifération des microbes résistants a été alimentée par la surutilisation, parles médecins qui rédigent des ordonnances inutiles ainsi que par les agriculteurs qui donnent les médicaments au bétail,a déclaré le Dr William Schaffner, professeur de médecine préventive au Vanderbilt University Medical Center de Nashville, Tennessee.
Bien que de nouveaux médicaments soient nécessaires de toute urgence, les sociétés pharmaceutiques sont réticentes à développer des antibiotiques en raison du risque financier, a déclaré Clancy, notant que deux développeurs d’antibiotiques ont récemment cessé leurs activités. Le gouvernement fédéral doit faire plus pour s’assurer que les patients ont accès à des traitements efficaces, a-t-il déclaré. « Le marché des antibiotiques est sous assistance respiratoire », a déclaré Clancy. « Cela montre la véritable perversion dans la façon dont le système de soins de santé est mis en place. »
Un lent déclin
Un examen plus approfondi des données montre que la santé américaine commençait à souffrir il y a 30 ans. L’augmentation de l’espérance de vie a ralenti à mesure que les emplois manufacturiers se déplaçaient à l’étranger et que les villes industrielles se détérioraient, a déclaré Woolf.
Dans les années 1990, l’espérance de vie aux États-Unis était inférieure à celle des autres pays développés.
L’épidémie d’obésité,qui a commencé dans les années 1980, fait des ravages chez les Américains au milieu de la vie, conduisant au diabète et à d’autres maladies chroniques qui les privent de décennies de vie. Bien que les nouveaux médicaments contre le cancer et d’autres maladies graves donnent à certains patients des mois, voire des années supplémentaires, a déclaré Khan, « les gains que nous réalisons à la fin de la vie ne peuvent pas compenser ce qui se passe au milieu de la vie ».
Les progrès contre l’ensemble des maladies cardiaques sont au point mort depuis 2010. Les décès dus à l’insuffisance cardiaque – qui peut être causée par l’hypertension artérielle et les artères bloquées autour du cœur – augmentent chez les personnes d’âge moyen. Les décès dus à l’hypertension artérielle, qui peut entraîner une insuffisance rénale, ont également augmenté depuis 1999.
« Ce n’est pas que nous n’avons pas de bons médicaments pour la pression artérielle », a déclaré Khan. « Mais ces médicaments ne servent à rien si les gens n’y ont pas accès. »
Accro à une nouvelle génération
Alors que les États-Unis n’ont jamais déclaré la victoire sur la dépendance à l’alcool ou à la drogue, le pays a fait d’énormes progrès contre le tabac. Il y a quelques années à peine, les militants antitabac étaient assez optimistes pour parler de la « fin de partie du tabac ».
Aujourd’hui, le vapotage a largement remplacé le tabagisme chez les adolescents, a déclaré Matthew Myers, président de la Campagne pour des enfants sans tabac. Bien que la consommation de cigarettes chez les élèves du secondaire soit passée de 36 % en 1997 à 5,8 % aujourd’hui, des études montrent que 31 % des aînés ont utilisé des cigarettes électroniques au cours du mois précédent.
Les responsables de la FDA disent qu’ils ont pris « des mesures d’application vigoureuses visant à s’assurer que les cigarettes électroniques et autres produits du tabac ne sont pas commercialisés ou vendus aux enfants ». Mais Myers a déclaré que les responsables de la FDA ont été lents à reconnaître la menace pour les enfants.
Avec plus de 5 millions d’adolescents utilisant des cigarettes électroniques, Myers a déclaré: « Plus d’enfants sont dépendants à la nicotine aujourd’hui qu’à tout autre moment au cours des 20 dernières années. Si cette tendance ne s’inverse pas rapidement et dynamiquement, elle menace de saper 40 ans de progrès. »
Ignorer la science
L’endroit où vivent les enfants a longtemps déterminé leur risque de maladie infectieuse. Partout dans le monde, les enfants des pays les plus pauvres n’ont souvent pas accès à des vaccins vitaux.
Pourtant, aux États-Unis – où un programme fédéral fournit des vaccins gratuits – certains des taux de vaccination les plus bas se trouvent dans les communautés riches,où certains parents ne tiennent pas compte des preuves médicales que la vaccination des enfants est sans danger.
Des études montrent que les taux de vaccination sont considérablement plus faibles dans certaines écoles privées et « jardins d’enfants holistiques » que dans les écoles publiques.
On pourrait soutenir que les vaccins ont été victimes de leur propre succès.
Avant le développement d’un vaccin dans les années 1960, la rougeole infectait environ 4 millions d’Américains par an, en hospitalisant 48 000, provoquant une inflammation du cerveau dans environ 1 000 et tuant 500, selon le CDC.
En 2000, le nombre de cas de rougeole était tombé à 86et les États-Unis ont déclaré cette année-là qu’ils avaient éliminé la propagation systématique de la rougeole.
« Maintenant, les mères disent : 'Je ne vois pas de rougeole. Pourquoi devons-nous continuer à vacciner ? » », a déclaré Schaffner. « Lorsque vous ne craignez pas la maladie, il devient très difficile d’évaluer le vaccin. »
L’année dernière, une épidémie de rougeole dans les communautés de New York avec de faibles taux de vaccination s’est propagée à près de 1 300 personnes – le plus grand nombre en 25 ans – et a presque coûté au pays son statut d’élimination de la rougeole. « La rougeole est toujours là », a déclaré Schaffner. « Il est de notre devoir de comprendre à quel point notre victoire est fragile. »
Disparités entre la santé et la richesse
Certes, certains aspects de la santé américaine s’améliorent.
Les taux de mortalité par cancer ont chuté de 27% au cours des 25 dernières années, selon l’American Cancer Society. Le taux de natalité chez les adolescentes est à son plus bas niveau historique; Les taux de grossesse chez les adolescentes ont diminué de moitié depuis 1991, selon le ministère de la Santé et des Services sociaux. Et le VIH, qui était autrefois une condamnation à mort, peut maintenant être contrôlé avec une seule pilule quotidienne. Avec le traitement, les personnes vivant avec le VIH peuvent vivre jusqu’à un âge avancé.
« Il est important de souligner les énormes succès », a déclaré Redfield. « Nous sommes sur le point de mettre fin à l’épidémie de VIH aux États-Unis au cours des 10 prochaines années. »
Pourtant, l’écart en matière de santé s’est creusé ces dernières années. L’espérance de vie dans certaines régions du pays a augmenté de quatre ans de 2001 à 2014, tandis qu’elle a diminué de deux ans dans d’autres, selon une étude de 2016 dans JAMA.
L’écart d’espérance de vie est fortement lié au revenu : le 1 % des hommes américains les plus riches vit 15 ans de plus que le 1 % le plus pauvre ; les femmes les plus riches vivent 10 ans de plus que les plus pauvres, selon l’étude JAMA.
« Nous n’allons pas effacer cette différence en disant aux gens de bien manger et de faire de l’exercice », a déclaré le Dr Richard Besser, PDG de la Fondation Robert Wood Johnson et ancien directeur par intérim du CDC. « Les choix personnels en font partie. Mais les choix que les gens font dépendent des choix qui leur sont donnés. Pour beaucoup trop de gens, leurs choix sont extrêmement limités. »
Le taux de mortalité infantile des bébés noirs est deux fois plus élevé que celui des nouveau-nés blancs, selon le ministère de la Santé et des Services sociaux. Les bébés nés de mères noires bien éduquées et de la classe moyenne sont plus susceptibles de mourir avant leur 1er anniversaire que les bébés nés de mères blanches pauvres ayant moins d’un diplôme d’études secondaires, selon un rapport de la Brookings Institution.
En essayant d’améliorer la santé américaine, les décideurs politiques de ces dernières années se sont largement concentrés sur l’élargissement de l’accès aux soins médicaux et l’encouragement de modes de vie sains. Aujourd’hui, beaucoup préconisent d’adopter une approche plus large, appelant à un changement systémique pour sortir les familles de la pauvreté qui érode la santé mentale et physique.
« Tant de changements dans l’espérance de vie sont liés à des changements dans les opportunités », a déclaré Besser. «Les opportunités économiques et la santé vont de pair. »
Il a été démontré que plusieurs politiques améliorent la santé.
Les enfants qui reçoivent une éducation de la petite enfance,par exemple, ont des taux plus faibles d’obésité, de maltraitance et de négligence envers les enfants, de violence chez les jeunes et de visites aux services d’urgence, selon le CDC.
Et les crédits d’impôt sur le revenu gagné – qui offrent des remboursements aux personnes à faible revenu – ont été crédités de garder plus de familles et d’enfants au-dessus du seuil de pauvreté que tout autre programme fédéral, étatique ou local, selon le CDC. Parmi les familles qui reçoivent ces crédits d’impôt, les mères ont une meilleure santé mentale et les bébés ont des taux de mortalité infantile plus faibles et pèsent plus à la naissance, un signe de santé.
Améliorer l’environnement d’une personne a le potentiel de l’aider bien plus que de rédiger une ordonnance, a déclaré John Auerbach, président et chef de la direction de l’organisation à but non lucratif Trust for America’s Health.
« Si nous pensons que nous pouvons nous en sortir, nous ne résoudrons jamais le problème », a déclaré Auerbach. « Nous devons examiner en amont les causes sous-jacentes d’une mauvaise santé.»